| 5) | Жаңақала ауданының ішкі істер бөлімі | Жаңақала ауылы, Халық Достығы, 53 |
| 2-19-20 | 2-19-21 |
| 6) | Жәнібек ауданының ішкі істер бөлімі | Жәнібек ауылы, Қазақстан көшесі, 45 |
| 21-5-03 | 21-1-05 |
| 7) | Зеленов ауданының ішкі істер бөлімі | Переметный ауылы, Достық көшесі, 64 |
| 22-0-02 | 22-2-61 |
| 8) | Қазталов ауданының ішкі істер бөлімі | Қазталов ауылы, С. Датов көшесі, 21 |
| 31-0-08 | 31-1-02 |
| 9) | Қаратөбе ауданының ішкі істер бөлімі | Қаратөбе ауылы, С. Датов көшесі, 16 |
| 31-3-25 | 31-7-02 |
| 10) | Сырым ауданының ішкі істер бөлімі | Сырым ауылы, Қазақстан көшесі, 7 |
| 31-1-37 | 21-5-45 |
| 11) | Тасқала ауданының ішкі істер бөлімі | Тасқала ауылы, Мирная көшесі 9 |
| 21-1-86 | 21-8-45 |
| 12) | Теректі ауданының ішкі істер бөлімі | Федоровка ауылы, Юбилейный көшесі, н/ж |
| 23-2-66 | 21-1-86 |
| 13) | Шыңғырлау ауданының ішкі істер бөлімі | Шыңғырлау ауылы, Қазақстан көшесі, 7 |
| 33-6-39 | 33-2-39 |
| 10. | Қарағанды облысының Ішкі істер департаменті | Қарағанды қаласы, Ермеков көшесі, 118 | 42-90-19, 42-91-69 | 44-20-07, 44-70-27 | |
| 1) | Қарағанды қаласының Ішкі істер басқармасы | Қарағанды қаласы, Ермеков көшесі, 118 |
| 40-71-97 | 56-42-51, 74-22-56, 44-51-69, 46-30-31 |
| 2) | Жезқазған қаласының Ішкі істер басқармасы | Жезқазған қаласы, Сейфулин көшесі, 35 |
| 76-13-68 | 76-43-98 |
| 3) | Теміртау қаласының Ішкі істер басқармасы | Теміртау қаласы, Мичурин көшесі, 8 |
| 98-43-15 | 5-43-15 |
| 4) | Абай ауданының Ішкі істер басқармасы | Абай қаласы, К. Маркс көшесі, 42а |
| 4-46-66 | 4-46-66 |
| 5) | Бұхар жырау ауданының Ішкі істер басқармасы | Ботақара кенті, Бұхар жырау көшесі, 4 |
| 2-11-78 | 2-16-55 |
| 6) | Балқаш қаласындағы ішкі істер бөлімі | Балқаш қаласы, Бөкейхан көшесі, 22 |
| 4-03-72 | 4-46-72 |
| 7) | Қаражал қаласының ішкі істер бөлімі | Қаражал қаласы, Тойымбек көшесі, 8 |
| 4-16-30 | 4-16-30 |
| 8) | Саран қаласының ішкі істер бөлімі | Саран қаласы, Жамбыл көшесі, 60 |
| 2-52-02 | 2-67-12 |
| 9) | Сәтпаев қаласының ішкі істер бөлімі | Сәтпаев қаласы, Абай көшесі, 6а |
| 3-44-83 | 2-31-63 |
| 10) | Шахтинск қаласының ішкі істер бөлімі | Шахтинск қаласы, К. Маркс көшесі, 42а |
| 4-04-07 | 4-23-70 |
| 11) | Ақтоғай ауданының ішкі істер бөлімі | Ақтоғай ауылы, Абай көшесі, 3 |
| 2-16-90 | 2-16-90 |
| 12) | Жаңаарқа ауданының ішкі істер бөлімі | Атасу ауылы, Тәуелсіздік көшесі, 10 |
| 2-64-70 | 2-64-70 |
| 13) | Қарқаралы ауданының ішкі істер бөлімі | Қарқалы қаласы, М. Әуезов көшесі, 31 |
| 3-12-02 | 3-10-86 |
| 14) | Нұра ауданының ішкі істер бөлімі | Киевка кенті, Талжанов көшесі, 5 |
| 2-12-88 | 2-29-01 |
| 15) | Осакаровка ауданының ішкі істер бөлімі | Осакаровка ауылы, Литвиновская көшесі, 9 |
| 4-16-55 | 4-13-82 |
| 16) | Ұлытау ауданының ішкі істер бөлімі | Ұлытау ауылы |
| 2-11-02 | 2-11-02 |
| 17) | Шет ауданының ішкі істер бөлімі | Ақсу-Аюлы кенті, Шортанбай көшесі, 16 |
| 2-12-02 | 2-12-02 |
| 11. | Қызылорда облысының Ішкі істер департаменті | Қызылорда қаласы, Төлебаев көшесі, 39A | 27-44-10 | 6-11-32, 7-09-58 | |
| 1) | Қызылорда қаласының Ішкі істер басқармасы | Қызылорда қаласы, Төле би көшесі, 136 |
| 27-45-47 | 29-71-10 |
| 2) | Арал ауданының ішкі істер бөлімі | Арал қаласы, Бақтыбай батыр к-сі, 27 |
| 2-10-01 | 2-21-02 |
| 3) | Жалағаш ауданының ішкі істер бөлімі | Жалағаш ауылы, Желтоқсан көшесі, 1 |
| 3-16-92 | 3-10-82 |
| 4) | Жаңақорған ауданының ішкі істер бөлімі | Жаңақорған ауылы, Кожанов көшесі, н/ж |
| 24-1-25 | 24-1-03 |
| 5) | Қазалы ауданының ішкі істер бөлімі | Кент Әйтеке би ауылы, Біржан caл көшесі, 86 |
| 2-16-40 | 2-14-93 |
| 6) | Қармақшы ауданының ішкі істер бөлімі | Жосалы кенті, Көшербаев көшесі, 39 |
| 2-10-03 | 2-11-81 |
| 7) | Сырдария ауданының ішкі істер бөлімі | Тереңөзек ауылы, Амангелді көшесі, 47 |
| 21-2-82 | 3-10-87 |
| 8) | Шиелі ауданының ішкі істер бөлімі | Шиелі кенті, М. Шоқай көшесі, 7 |
| 4-21-60 | 4-20-56 |
| 12. | Қостанай облысының Ішкі істер департаменті | Қостанай қаласы, Баймағамбетов көшесі, 197 | 52-60-19, 52-63-13 | 52-60-15, 52-60-36 | |
| 1) | Арқалық қаласының Ішкі істер басқармасы | Арқалық қаласы, Байтұрсынов көшесі, 16 |
| 7-10-17 | 7-27-45 |
| 2) | Жітіқара қаласының және Жітіқара ауданының ішкі істер бөлімі | Жітіқара қаласы, 5 в-шағын ауданы, 18 |
| 2-09-09 | 2-09-22 |
| 3) | Қостанай қаласының ішкі істер басқармасы | Қостанай қаласы, Таран көшесі, 36 |
| 52-68-00 | 52-68-37 |
| 4) | Лисаковск қаласының ішкі істер бөлімі | Лисаковск қаласы, 1 а-шағын ауданы |
| 3-38-51 | 3-48-07 |
| 5) | Рудный қаласының ішкі істер бөлімі | Рудный қаласы, Горняк көшесі, 7 |
| 4-55-10 | 2-84-39 |
| 6) | Алтынсарин ауданының ішкі істер бөлімі | Силантьевка кенті, Ленин көшесі, 51 |
| 2-12-55 | 2-15-13 |
| 7) | Амангелді ауданының ішкі істер бөлімі | Амангелді кенті, Дүйсенбин көшесі, 16 |
| 2-11-33 | 2-11-33 |
| 8) | Әулиекөл ауданының ішкі істер бөлімі | Әуликөл ауылы, Ленин көшесі, 34 |
| 2-10-35 | 2-10-38 |
| 9) | Денисов ауданының ішкі істер бөлімі | Денисовка кенті, Ленин көшесі, 16 |
| 9-11-72 | 9-17-51 |
| 10) | Жангелдин ауданының ішкі істер бөлімі | Торғай кенті, Алтынсарин көшесі, 7 |
| 2-14-00 | 2-14-00 |
| 11) | Қамысты ауданының ішкі істер бөлімі | Қамысты кенті, Ержанов көшесі, 87 |
| 2-14-01 | 2-20-55 |
| 12) | Қарабалық ауданының ішкі істер бөлімі | Қарабалық кенті, Нечепуренко көшесі, 2 |
| 3-30-33 | 3-38-53 |
| 13) | Қарасу ауданының ішкі істер бөлімі | Қарасу ауылы, Исаков көшесі, 80 |
| 2-12-68 | 2-18-42 |
| 14) | Қостанай ауданының ішкі істер бөлімі | Затабол кенті, Калинин көшесі, 78 |
| 2-31-61 | 2-31-62 |
| 15) | Меңдіқара ауданының ішкі істер бөлімі | Боровское кенті, Ленин көшесі, 7 |
| 2-13-97 | 2-15-39 |
| 16) | Наурызым ауданының ішкі істер бөлімі | Қарамеңді кенті, Абылай хан көшесі, 24 |
| 2-14-45 | 2-14-45 |
| 17) | Сарыкөл ауданының ішкі істер бөлімі | Сарыкөл кенті, Пушкин көшесі, 102 |
| 2-13-68 | 2-18-22 |
| 18) | Таран ауданының ішкі істер бөлімі | Таран ауылы, Советская көшесі, 10 |
| 3-61-01 | 3-61-01 |
| 19) | Ұзынкөл ауданының ішкі істер бөлімі | Ұзынкөл ауылы Абылайхан көшесі, 34 |
| 2-15-53 | 2-12-03 |
| 20) | Федоров ауданының ішкі істер бөлімі | Федоров ауылы Ленин көшесі, 10 |
| 2-24-67 | 2-11-87 |
| 13. | Маңғыстау облысының Ішкі істер департаменті | Ақтау қаласы, 12-шағын аудан | 43-08-76 | 50-43-72, 50-56-96 | |
| 1) | Ақтау қаласының ішкі істер басқармасы | Ақтау қаласы, 3-шағын ауданы, 123 |
| 47-48-79 | 47-48-89 |
| 2) | Жаңаөзен қаласының ішкі істер басқармасы | Жаңаөзен қаласы, Спортивная көшесі, 6 |
| 31-5-85 | 31-3-59 |
| 3) | Бейнеу ауданының ішкі істер бөлімі | Бейнеу кенті, Досан батыр к-сі, 2 |
| 2-25-89 | 2-25-89 |
| 4) | Қарақия ауданының ішкі істер бөлімі | Құрық кенті, 1-шағын ауданы, 1 |
| 21-2-99 | 21-2-77 |
| 5) | Маңғыстау ауданының ішкі істер бөлімі | Шетпе кенті, Б. Момышұлы көшесі, 15 |
| 21-2-48 | 21-4-00 |
| 6) | Мұнайлы ауданының ішкі істер бөлімі | Мұнайлы кенті, Рысқұлов көшесі, 11 |
| 46-63-73 | 46-63-87 |
| 7) | Түпқараған ауданының ішкі істер бөлімі | Форт-Шевченко қаласы, Оңалбаев көшесі, 4 |
| 22-7-54 | 22-4-64 |
| 14. | Павлодар облысының Ішкі істер департаменті | Павлодар қаласы, Торайғыров көшесі, 70/1 | 32-04-52, 39-11-15 | 32-04-08, 39-11-50 | |
| 1) | Павлодар қаласының ішкі істер басқармасы | Павлодар қаласы, Лермонтов көшесі, 51/1 |
| 32-76-81, 32-81-92 | 37-76-35, 32-69-54 |
| 2) | Ақсу қаласының ішкі істер бөлімі | Ақсу қаласы, Дөнентаев көшесі, 5 |
| 39-19-02, 39-19-01 | 39-19-02 |
| 3) | Екібастұз қаласының ішкі істер басқармасы | Екібастұз қаласы Ленин көшесі, 98 |
| 34-09-27 | 34-91-42 |
| 4) | Ақтоғай ауданының ішкі істер бөлімі | Ақтоғай ауылы, Қайырбай көшесі, 48 |
| 2-12-87, 39-19-06 | 21-4-54 |
| 5) | Баянауыл ауданының ішкі істер бөлімі | Баянауыл ауылы, Сәтпаев көшесі, 28 |
| 9-12-53 | 9-12-53 |
| 6) | Железин ауданының ішкі істер бөлімі | Железин ауылы, Пушкин көшесі, 9 |
| 39-19-10 | 39-19-10 |
| 7) | Ертіс ауданының ішкі істер бөлімі | Ертіс ауылы, Искаков көшесі, 95 |
| 2-13-41 | 39-19-12 |
| 8) | Қашыр ауданының ішкі істер бөлімі | Тереңкөл ауылы, Сейфуллин көшесі, 58 |
| 21-2-05 | 21-2-02 |
| 9) | Лебяжі ауданының ішкі істер бөлімі | Аққу ауылы, Амангелді көшесі, 69 |
| 39-19-15 | 2-15-79 |
| 10) | Май ауданының ішкі істер бөлімі | Көктөте ауылы, Абылайхан көшесі, 43 |
| 39-19-17 | 39-19-18 |
| 11) | Павлодар ауданының ішкі істер бөлімі | Павлодар қаласы, Суворов көшесі, 20 |
| 39-19-20 | 39-19-19 |
| 12) | Успенск ауданының ішкі істер бөлімі | Успенск ауылы, Терешкова көшесі, 30 |
| 39-19-22, 91-7-02, 92-7-02 | 91-9-67 |
| 13) | Шарбақты ауданының ішкі істер бөлімі | Шарбақты ауылы, Совет көшесі, 59 |
| 39-19-24 | 39-19-23 |
| 15. | Солтүстік Қазақстан облысының Ішкі істер департаменті | Петропавл қаласы, Жұмабаев к-сі, 118 | 39-40-20, 39-41-63 | 49-43-53, 49-44-33 | |
| 1) | Петропавл қаласының ішкі істер басқармасы | Петропавл қаласы, М. Жұмабаев көшесі, 118 |
| 39-48-39, 39-48-28 | 39-48-66 |
| 2) | Айыртау ауданының ішкі істер бөлімі | Саумалкөл ауылы, Ш. Уәлиханов көшесі, 24 |
| 39-21-03 | 39-21-03 |
| 3) | Ақжар ауданының ішкі істер бөлімі | Талшық ауылы, Абылай хан көшесі, 9 |
| 39-20-97, 2-15-72 | 2-15-72 |
| 4) | Аққайың ауданының ішкі істер бөлімі | Смирнов кенті, Труд көшесі, 6 |
| 39-20-98 | 39-20-98 |
| 5) | Ғабит Мүсірепов атындағы ауданның ішкі істер бөлімі | Новоишимский ауылы, Әуелбеков көшесі, 54 |
| 39-21-09 | 39-21-09 |
| 6) | Есіл ауданының ішкі істер бөлімі | Явленка ауылы, Ибраев көшесі, 13 |
| 39-21-01, 2-13-90 | 2-13-90 |
| 7) | Жамбыл ауданының ішкі істер бөлімі | Пресновка ауылы, Достық көшесі, 17 |
| 39-21-02, 2-14-35 | 2-14-35 |
| 8) | Қызылжар ауданының ішкі істер бөлімі | Бескөл кенті, Гагарин көшесі, 8 |
| 39-13-14, 2-10-32 | 2-10-32 |
| 9) | Мағжан Жұмабаев ауданының ішкі істер бөлімі | Булаево кенті, Юбилейная көшесі, 54 |
| 39-20-99, 2-11-63 | 2-11-63 |
| 10) | Мамлют ауданының ішкі істер бөлімі | Мамлютка кенті, Ленин көшесі, 3 және 45 |
| 39-21-04 | 39-21-04 |
| 11) | Тайынша ауданының ішкі істер бөлімі | Тайынша кенті, Центральный тұйық көшесі, 20 |
| 39-21-06 | 39-21-06 |
| 12) | Тимирязев ауданының ішкі істер бөлімі | Тимирязев кенті, Плетнева көшесі, 15 |
| 39-21-07 | 39-21-07 |
| 13) | Уәлиханов ауданының ішкі істер бөлімі | Кішкенекөл кенті, Ш. Уәлиханов көшесі, 88 |
| 39-21-08 | 39-21-08 |
| 14) | Шал ақын ауданының ішкі істер бөлімі | Сергеевка кенті, Шал ақын көшесі, 14 |
| 39-21-05, 2-09-10 | 2-09-10 |
| 16. | Оңтүстік Қазақстан облысының Ішкі істер департаменті | Шымкент қаласы, Желтоқсан көшесі, 13 | 97-66-26, 97-65-85, 97-65-90 | 97-67-41, 97-67-67 | |
| 1) | Түркістан қаласының Ішкі істер басқармасы | Түркістан қаласы, Ерубаев көшесі, н/ж |
| 4-15-02 | 4-12-73 |
| 2) | Шымкент қаласының Ішкі істер басқармасы Еңбекші ауданы ІІБ Абай ауданының ІІБ Әл-Фараби ауданының ІІБ | Шымкент қаласы, Қалдаяқов көшесі, 5, Желтоқсан көшесі, 3, Елшібек батыр көшесі, 110А |
| 56-02-61, 97-64-13, 57-27-50, 98-06-21 | 98-07-42, 97-64-38, 98-06-31 |
| 3) | Мақтаарал ауданының Ішкі істер басқармасы | Жетісай қаласы, М. Әуезов көшесі, н/ж |
| 6-70-20 | 6-70-20 |
| 4) | Сайрам ауданының Ішкі істер басқармасы | Ақсукент қаласы, Жібек жолы көшесі, н/ж |
| 2-12-90 | 2-12-90 |
| 5) | Сарыағаш ауданының Ішкі істер басқармасы | Сарыағаш қаласы, Тасбалтаев көшесі, 39 |
| 2-15-73 | 2-15-73 |
| 6) | Кентау қаласының ішкі істер бөлімі | Кентау қаласы, Жамбыл көшесі, 29 |
| 3-34-61 | 3-34-61 |
| 7) | Арыс ауданының ішкі істер бөлімі | Арыс қаласы, Аймауытов көшесі, 35 |
| 2-14-02 | 2-14-02 |
| 8) | Бәйдібек ауданының ішкі істер бөлімі | Шаян ауылы, Бәйдібек көшесі, н/ж |
| 2-10-76 | 2-10-76 |
| 9) | Қазығұрт ауданының ішкі істер бөлімі | Қазығұрт ауылы, Қонаев көшесі, н/ж |
| 2-12-46 | 2-12-46 |
| 10) | Ордабасы ауданының ішкі істер бөлімі | Темірлан ауылы, Т. Рысқұлов көшесі, 3 |
| 2-14-13 | 2-14-13 |
| 11) | Отырар ауданының ішкі істер бөлімі | Шәуілдір ауылы, Сәрсенбаев көшесі, 5 |
| 2-12-59 | 2-12-59 |
| 12) | Созақ ауданының ішкі істер бөлімі | Шолақ Қорған ауылы, Жібек жолы көшесі, 75 |
| 4-14-02 | 4-14-02 |
| 13) | Төле би ауданының ішкі істер бөлімі | Леңгір қаласы, Жамбыл көшесі, н/ж |
| 6-16-02 | 6-16-02 |
| 14) | Түлкібас ауданының ішкі істер бөлімі | Т. Рысқұлов ауылы, Рысқұлов көшесі, 198 |
| 5-18-14 | 5-18-14 |
| 15) | Шардара ауданының ішкі істер бөлімі | Шардара қаласы, Б. Момышұлы көшесі, 16 |
| 2-23-82 | 2-23-82 |
ҚР Үкіметінің 2011.31.03. № 304 Қаулысымен 2-қосымша өзгертілді (ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізілді) (бұр.ред.қара)
Қазақстан Республикасы
Үкіметінің
2009 жылғы 14 желтоқсандағы
№ 2105 қаулысымен
бекітілген мемлекеттік
2-қосымша
Тіркелуі жеке өтініші бойынша жүзеге асырылатын шетелдіктер мен азаматтығы
жоқ адамдардың санаты
1. ҚР Үкіметінің 2013.23.07. № 734 Қаулысымен алып тасталды (бұр.ред.қара)
2. «Туристік» санаттағы визалардың иелері;
3. Қазақстан Республикасына жұбайларымен, балаларымен немесе ата-аналарымен - шетел азаматтарымен бірге келген шетелдіктер;
4. Қазақстан Республикасымен байланысын растайтын құжаттардың иелері (ұлттық паспорттағы баған немесе Қазақстан Республикасында туғаны туралы куәлік, Қазақстан Республикасында жақын туысының жерленгені туралы құжаттың көшірмесі, Қазақстан Республикасының азаматтығынан шығу туралы анықтаманың көшірмесі);
5. Қазақ диаспорасының өкілдері - шетелдіктер.
Үкіметінің
2009 жылғы 14 желтоқсандағы
№ 2105 қаулысымен
бекітілген мемлекеттік
3-қосымша
Азаматтары Қазақстан Республикасына визасыз тәртіппен келетін мемлекеттердің
тізбесі
1. Әзірбайжан Республикасы
2. Армения Республикасы — бір айға дейінгі мерзімге
3. Беларусь Республикасы
4. Грузия Республикасы - 90 тәулікке дейінгі мерзімге
5. Қырғыз Республикасы
6. Молдова Республикасы - 90 тәулікке дейінгі мерзімге
7. Монғолия - 90 тәулікке дейінгі мерзімге
8. Ресей Федерациясы
9. Тәжікстан Республикасы
10. Өзбекстан Республикасы
11. Түрік Республикасы - бір айға дейінгі мерзімге
12. Украина - 90 тәулікке дейінгі мерзімге
Үкіметінің
2009 жылғы 14 желтоқсандағы
№ 2105 қаулысымен
бекітілген мемлекеттік
4-қосымша
Мемлекеттік қызмет көрсетуге
___________________________________________________
(тұтынушының Т.А.Ә. немесе заңды тұлғаның атауы)
құжаттар қабылдау туралы
№_ТАЛОН
Қабылданған құжаттардың тізбесі:
1. ________________________________________________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________________________________________________
Қабылдаған:
____________________________________/ ________/ _____________________
(ІІД КҚПБ қызметкерінің лауазымы) (қолы) (Т.А.Ә.)
______ ж. «___» ___________________
Берілген күні және уақыты: ___ж. «___» ___сағат ____минут
Үкіметінің
2009 жылғы 14 желтоқсандағы
№ 2105 қаулысымен
бекітілген мемлекеттік
5-қосымша
Кесте. Сапа және тиімділік көрсеткіштерінің мәні
| Сапа мен қол жетімділік көрсеткіштері | Көрсеткіштің нормативтік мәні | Көрсеткіштің нысаналы келесі жылдағы мәні | Есепті жылдағы көрсеткіштің ағымдағы мәні |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. Уақтылылығы | |||
| 1.1. Құжаттарды тапсырған сәттен бастап қызметті белгіленген мерзімде ұсыну жағдайларының %-ы (үлесі) |
|
|
|
| 2. Сапасы | |||
| 2.1. Қызмет көрсету үдерісінің сапасына қанағаттанған тұтынушылардың %-ы (үлесі) |
|
|
|
| 3. Қол жетімділігі | |||
| 3.1. Қызмет көрсету сапасы мен оны көрсету туралы ақпаратқа қанағаттанған тұтынушылардың %-ы (үлесі) |
|
|
|
| 3.2. Ақпаратына электрондық форматта қол жеткізуге болатын қызметтердің %-ы (үлесі) |
|
|
|
| 4. Шағымдану үдерісі | |||
| 4.1. Қызметтің осы түрі бойынша қызмет көрсетілген тұтынушылардың жалпы санына негізді шағымдардың %-ы (үлесі) |
|
|
|
| 5. Сыпайылық | |||
| 5.1. Персоналдың сыпайылығына қанағаттанатын тұтынушылардың %-ы (үлесі) |
|
|
|
Үкіметінің
2009 жылғы 14 желтоқсандағы
№ 2105 қаулысымен
бекітілген мемлекеттік
6-қосымша
| Талон
_________________________________________________________________________ (субъектінің атауы) Өтініш қабылдаған __________________________________________________________ (маманның Т.А.Ә)
20_____ жылғы «___» ______ сағ._____ мин._____ |
(өлшемі 75 мм х 55 мм)